Q0. Date de l'acte

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Q1. L'événement indésirable concerne t-il un patient en particulier?

Q2. Quel est votre degré de connaissance de ce patient?

Q3. Quelle est son année de naissance?

Q4. Quel est son sexe?

Q5. Existe t-il des problèmes de communication entre le patient et le soignant (par exemple, problème de langage)?

Q6. Quelle est la catégorie socio-professionnelle de ce patient?

Q7. Que s'est-il passé? Décrire en quelques mots l'événement indésirable?

  

Q8. Quelle est l'atteinte (la conséquence) pour le patient?

  

Q9. Quel est le degré d'atteinte?

  

Q10. Où est survenu l'événement indésirable?

Q11. Quand est survenu l'EI ?

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Q12. Par qui l'EI a t-il été détecté?

Q13. Quand a t-il été détecté?

  

Q14. Décrire tous les facteurs ayant conduit à cet EI (Posez-vous plusieurs fois la question "Pourquoi?")

  

Q15. Quelle est, selon vous, la cause dominante qui a conduit à cet EI?

  

Q16. Est-ce que l'EI est en rapport avec l'organisation de votre cabinet?

Q17. Est-ce que l’EI pourrait être en rapport avec un éventuel défaut de compétence de votre part ou à une mauvaise utilisation de vos compétences?

Q18. Est-ce que l'EI est en rapport avec une évolution anormale de la maladie?

Q19. Est-ce que l'EI est en rapport avec une particularité du patient?

Q20. Est-ce que l'EI est en rapport avec un dysfonctionnement de la coordination des soins?

Q21. Qui a été impliqué dans la survenue de cet EI?

  

Q22. Quelles sont les conséquences de cet EI sur votre cabinet (avérées et potentielles)?

  

Q23. A quelle fréquence de survenue vous semble t-il rencontrer cet EI dans votre pratique?

Q24. Qu'est-ce qui aurait pu prévenir les causes?

  

Q25. Autre commentaire

  

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